Приложение N 5. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье

Приложение N 5

к Регламенту

_________________________________________________________________________

                     (наименование ГКУ-УСЗН)

                              Заявление

             о предоставлении мер социальной поддержки

                           многодетной семье

                        Начальнику управления социальной защиты населения

                        по _____________________________________________,

                                       (город, район)

                        от_______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________________

                                 (год рождения заявителя)

                        __________ серия____ номер _____ дата выдачи ____

                        документ,

                       удостоверяющий

                         личность

                        кем выдан _______________________________________

                        Адрес регистрации _______________________________

                           (по месту жительства, по месту пребывания)

                        N тел.: _________________________________________

                        N пенсионного страхового свидетельства  _________

                        _________________________________________________

     Прошу предоставлять моей семье следующие меры социальной поддержки в

соответствии с законом Амурской области от 19.01.2005 N 408-ОЗ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг по категории _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

Состав семьи    _____________ чел.

Сведения   о  гражданах,  совместно  зарегистрированных  (проживающих)  с

заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество		Дата рождения	Льготный статус (при наличии)
Сведения о жилом помещении
1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь _________		5. Количество комнат _________
6. Этаж ____, общее кол-во этажей ____		7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)		9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)		11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)		13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)		15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация________________________________________________

Обязуюсь извещать управление социальной защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной социальной  выплаты

на оплату  коммунальных услуг,  а  также  утрату  права  на ее  получение

(изменение места жительства, условий  проживания,  состава семьи и т.п.),

не позднее 10 дней со дня наступления данных обстоятельств.

Прошу  выплачивать  мне  ежегодную денежную  выплату   на    приобретение

комплекта детской одежды и (или) обуви в __________ месяце.

Прошу выплачивать мне полагающиеся денежные выплаты через:

почтовое отделение N ____________________________________________________

банк ____________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

Обязуюсь   при закрытии  (изменении)  лицевого  счета  известить  об этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению прилагаю следующие документы

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку  указанных в  настоящем  заявлении

персональных данных

Дата подачи заявления ________________ Подпись __________________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ______  Дата приема заявления ___________

Подпись специалиста _____________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ______  Дата приема заявления ___________

Подпись специалиста _________________