Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 4

к Регламенту

               Начальнику ГКУ-УСЗН по _________________________________

                                               (город, район)

              от гражданина____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

              __________  серия _______ номер _________ дата выдачи _____

              документ, удостоверяющий личность

                кем выдан _______________________________________________

                Адрес регистрации _______________________________________

               (по месту жительства, по месту пребывания, номер телефона)

               __________________________________________________________

               СНИЛС ____________________________________________________

               __________________________________________________________

                  (наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

                         подтверждающего право на получение мер

                              социальной поддержки)

                            Заявление

            о назначении ежемесячной социальной выплаты

           на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату  на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг по основанию:

_________________________________________________________________________

                          (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

Состав семьи: ______ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество		Дата рождения	Льготный статус (при наличии)
Сведения о жилом помещении
1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь _________		5. Количество комнат _________
6. Этаж ___, общее кол-во этажей ___		7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)		9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)		11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)		13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)		15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

В  случае  изменения  обстоятельств,  влияющих   на   размер  и   условия

предоставления ЕСВ, обязуюсь не позднее 10 дней с даты наступления данных

обстоятельств   представить   в ГКУ-УСЗН    документы    о    наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ЕСВ, а также утрату права на ее

получение (изменение места жительства, условий проживания, состава семьи,

категории, дающей право на льготы, и т.п.).

     Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную социальную выплату  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

через почтовое отделение            _____________________________________

на счет N ______________________________________________________________,

открытый в_______________________________________________________________

               (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

Обязуюсь при  закрытии  (изменении)  лицевого  счета  известить  об  этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных  в  настоящем  заявлении

персональных данных.

Дата подачи заявления _______________     Подпись _______________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _____________________________________________________