Приложение N 4. Заявление на выплату компенсации стоимости проезда реабилитированного лица в пределах территории Российской Федерации один раз в год (туда и обратно)

Приложение N 4

к Регламенту

                                Заявление

             на выплату компенсации стоимости проезда

           реабилитированного лица в пределах территории

         Российской Федерации один раз в год (туда и обратно)

                                                      Начальнику ГКУ-УСЗН

по ______________________________________________________________________

                              (город, район)

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                          дата рождения заявителя

_______________________ серия ______ номер _______ дата выдачи __________

        документ,

 удостоверяющий личность   кем выдан ____________________________________

                                     ____________________________________

Адрес регистрации: ______________________  ______________________________

                   ______________________  ______________________________

                   (по месту жительства)        (по месту пребывания)

     Прошу выплатить мне компенсацию расходов, понесенных мной на  проезд

по маршруту

___________________________________________________________________(туда)

________________________________________________________________(обратно)

через:

(почтовое отделение N ___________________________________________________

банк ____________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных  в  настоящем  заявлении

персональных данных

Дата подачи заявления ___________                 Подпись _______________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ________ Дата приема заявления __________

Подпись специалиста _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________