Приложение N 10. Запрос сведений о доходах

Приложение N 10
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                          (наименование организации)

                                      ___________________________________

                                        (ФИО руководителя организации)

                                Запрос

                           сведений о доходах

   В соответствии со ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

ГКУ-УСЗН по _____________________________________________________________

                      (городской округ, муниципальный район)

просит сообщить сведения о размерах полученных гр. _____________________,

проживающего (щей) по адресу:

________________________________________________________________________,

паспорт серия ______ N __________, дата выдачи, кем выдан

доходов за период с  _________________ по _________________ включительно.

    Сведения   необходимы   для  предоставления  государственной   услуги

"Назначение  и выплата ежемесячного пособия лицам, имеющим особые заслуги

перед Российской Федерацией и Амурской областью".

   Руководитель ______________ / ________________________________

                   (подпись)            (расшифровка ФИО)

   Специалист ________________ / ________________________________

                  (подпись)             (расшифровка ФИО)

  МП

   N тел.

   Дата "_____"_____________20 __ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

 Сведения о размере полученных доходов гр. ______________________________

                                                  (ФИО полностью)

  Дата рождения ________________________

  ИНН физ. лица_________________________

  паспорт серия _______ N _____________,

_________________________________________________________________________

                        дата выдачи, кем выдан

                            Размер доходов

Месяц	Сумма (руб.)

   Руководитель ______________ / ________________________________

                   (подпись)            (расшифровка ФИО)

   Специалист ________________ / ________________________________

                  (подпись)             (расшифровка ФИО)

  МП

   N тел.

   Дата "_____"_____________20 __ г.