Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Амурской областью

Приложение N 5
к Регламенту

                                        Губернатору Амурской области

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Паспортные данные

                                        серия _________ N _______________

                                        выдан ___________________________

                                        дата выдачи _____________________

                                        СНИЛС N _________________________

                                        телефон _________________________

                              Заявление

      о назначении ежемесячного пособия лицам, имеющим особые заслуги

             перед Российской Федерацией и Амурской областью

     Прошу  назначить  мне  пособие  в  соответствии  с  Законом Амурской

области  от  09.02.1998  N 54-ОЗ  "О  ежемесячном  пособии лицам, имеющим

особые заслуги перед Российской Федерацией и Амурской областью".

     Прилагаю следующие документы:

   1. Копию паспорта (документа, заменяющего паспорт) ___ л.

(нужное подчеркнуть)

   2. Копии документов, подтверждающих наличие оснований для установления

пособия ____ л.

   3. Копию  справки  Федерального  государственного  учреждения  медико-

социальной экспертизы об установлении инвалидности ___ л.

   4. Справки о доходах ___ л.

   5. Копию трудовой книжки или выписку из лицевого счета застрахованного

                          (нужное подчеркнуть)

лица _____ л.

   Обязуюсь извещать ___________________________________________________,

                                (наименование ГКУ-УСЗН)

выплачивающий   мне   пособие   о   наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты пособия, в месячный срок.

     Я  даю  согласие на предоставление и автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации, обработку моих персональных данных

в ______________________________________________________________________,

                        (наименование ГКУ-УСЗН)

в целях назначения ежемесячного пособия ________________________________.

            (ФИО лица, обратившегося за назначением ежемесячного пособия)

   Подтверждаю   свое   согласие  на  направление  ГКУ-УСЗН  запросов   в

органы,  организации, участвующие в назначении пособия, в целях получения

сведений, необходимых для назначения пособия.

     Я  согласен  на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над  моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

  ФИО_____________________________ Подпись ______________ Дата __________

__________________ / _______________________ "___" ___________ 20___ года

    (подпись           (расшифровка ФИО)

должностного лица)

                                 Регистрационный N ______________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка-уведомление

    Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты

__________________ / _______________________ "___" ___________ 20___ года

    (подпись           (расшифровка ФИО)

должностного лица)