Приложение N 9. Запрос сведений о размере пенсии, пособий, компенсаций, денежных выплат

Приложение N 9
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                          (наименование организации)

                                      ___________________________________

                                        (ФИО руководителя организации)

                              Запрос

     сведений о размере пенсии, пособий, компенсаций, денежных выплат    

   В соответствии со ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг"ГКУ-УСЗН

по ______________________________________________________________________

                (городской округ, муниципальный район)

просит сообщить сведения о размерах _____________________________________

                           (указать наименование соответствующей выплаты)

полученного (ой) гр. ____________________________________________________

                                        (ФИО)

проживающего (щей) по адресу: ___________________________________________

     дата рождения _______________ СНИЛС ______-______-______ ____,

     за период с ________________ по ________________ включительно.

     Сведения    необходимы  для  предоставления  государственной  услуги

"Назначение  и выплата ежемесячного пособия лицам, имеющим особые заслуги

перед Российской Федерацией и Амурской областью".

     Пояснения:  если  в  указанном  периоде  были выплаты или доплаты за

другие  месяцы,  необходимо  указать эти месяцы и год (в графе "месяц", в

котором выплата произведена).

   Руководитель _______________ / _______________________________________

                   (подпись)                (расшифровка ФИО)

   Специалист   ______________ / ________________________________________

                   (подпись)                (расшифровка ФИО)

  МП

   N тел.

   Дата "____" _____________ 20 __ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

Справка о размере _______________________________________________________

                             (указать наименование выплаты)

Гр. ________________________________________ дата рождения _____________,

                 (ФИО полностью)

проживающий(ая) по адресу:. ____________________________________________,

в период с _______________ по _______________ включительно являлся(лась)

получателем _____________________________________________________________

                            (указать наименование выплаты)

                           Размер выплаты:

Месяц	сумма (руб.)	месяц	сумма (руб.)

   Руководитель ______________ / ________________________________

                   (подпись)            (расшифровка ФИО)

   Специалист ________________ / ________________________________

                  (подпись)             (расшифровка ФИО)

  МП

   N тел.

   Дата "_____"_____________20 __ г.