Приложение N 4. Бланк межведомственного запроса о представлении документа

Приложение N 4
к Административному регламенту

                     Бланк межведомственного запроса                    

                        о представлении документа

Запрос о представлении

информации/сведений/документа

    (нужное подчеркнуть)

Уважаемый (ая) __________________________________________________________

Прошу  Вас  представить  (указать  запрашиваемую информацию/сведения/акт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях предоставления муниципальной услуги _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

_________________________________________________________________________

              (указать Ф.И.О. получателя услуги полностью)

на основании следующих сведений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать сведения в составе запроса)

Ответ прошу направить в срок до ______

К запросу прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

         (указать наименование и количество экземпляров документа)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

С уважением,

(должность руководителя ОМСУ)

(Руководитель МФЦ)

_________________________ _____________________

        (Ф.И.О.)                (подпись)

исп. ___________________________

тел.: __________________________