Приложение N 4. Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям

Приложение N 4
к заявлению

  Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального

 предпринимателя в соответствии с работами и услугами по специальностям

Наименование учреждения:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места осуществления деятельности:__________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование работ и услуг по специальностям

ФИО врачей, мед. сестер

Сведения об образовании

1 - наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность;

2 - наименование учебного заведения, даты прохождения специализации, N документа, специальность;

3 (усовершенствования за последние 5 лет) - наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов, год прохождения;

4 (сертификат) - N документа, дата выдачи, специальность.

Диплом об образовании 1

Специализация 2

Усовершенствование 3

Сертификат 4

Категория

Стаж работы (для руководителей/ уполномоченных и ИП)

________________________________ (подпись руководителя учреждения или ИП)

____________________________________ (подпись руководителя Отдела кадров)

"_____" _________________________г.

     Перечень документов, предоставляемых для переоформления лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           О переоформлении документа, подтверждающего наличие

            лицензии на осуществление медицинской деятельности

     Прошу переоформить лицензию (лицензии) N ___________ от ____________

выданную (выданные) _____________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

____________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____________ * изменением наименования юридического лица

____________ * изменением места нахождения юридического лица

____________ *  изменением   адресов   мест   осуществления   медицинской

деятельности  юридическим  лицом  или  индивидуальным    предпринимателем

(перенаименованием адресов)

____________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____________ * изменением фамилии, имени, отчества, места жительства  или

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя

____________ * внесением изменений в перечень выполняемых работ (услуг) -

исключение работ (услуг) из перечня

____________ * прекращения деятельности по одному адресу  или  нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

____________ * окончанием срока действия лицензии

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата выдачи______________ Бланк: серия _____________ N _______________________ Адрес налоговой инспекции __________________________	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата выдачи______________ Бланк: серия _____________ N _______________________ Адрес налоговой инспекции __________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _________ N ______________	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия______ N ______________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата

в лице __________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя

_________________________________________________________________________

   и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить  документ,  подтверждающий наличие  лицензии  на медицинскую

деятельность.

Копию платежного  поручения  с оригинальной  отметкой банка о  принятии к

исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение  заявления о

переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                         Должность, Ф.И.О., подпись

"_____" _________ 20__ г. М. П.

Приложение N 1
к заявлению

                   Перечень исключаемых работ (услуг)

 (указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)

Наименование учреждения: ________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Адрес места осуществления деятельности: _________________________________

п/п

Работы и услуги по специальностям

Примечание

Руководитель учреждения _______________

М.П.

"____" ____________ 20__ г.

Приложение N 2
к заявлению

              Опись документов, представленных лицензиатом,

  для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                                   Ф.И.О

представитель лицензиата ________________________________________________

                          наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а  лицензирующий  орган Министерство здравоохранения Амурской

                                     наименование лицензирующего органа

области принял "_____"__________ 20___г. за N _____________ нижеследующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии с перечнем работ (услуг) (приложение N 1 к заявлению при необходимости)
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (600 руб.)
3	Оригинал лицензии
4	Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя

Лицензирующий орган		Соискатель лицензии
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель лицензиата
М.П.	(подпись)	М.П.	(подпись)
М.П.		М.П.

Перечень документов, предоставляемых для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по новому адресу, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

Регистрационный номер: _____________________________ от _________________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О переоформлении документа, подтверждающего наличие

          лицензии на осуществление медицинской деятельности

Прошу переоформить лицензию (лицензии) N ___________ от _________________

выданную (выданные) _____________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

____________ * намерением осуществлять медицинскую деятельность по адресу

места осуществления, не указанному в лицензии

____________ * намерением выполнять новые работы  (услуги),  составляющие

медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Новый адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата выдачи_________________________ Бланк: серия _________________________ N __________________________________
9	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата выдачи_________________________ Бланк: серия _________________________ N __________________________________
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

                 Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________________, просит переоформить

лицензию на осуществление медицинской  деятельности  согласно  приложению

N 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю.  Обязуюсь  в  случае

преобразования,  изменения  наименования  или   адреса   (адресов)  места

осуществления лицензируемого  вида деятельности,  не позднее чем через 15

дней  подать  заявление   о   переоформлении   лицензии   с   приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                         Должность, Ф.И.О., подпись

"_____" _________ 20__ г. М. П.

* заполнять в случае, если имеется