Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

          О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________________________ N __________________________________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата выдачи_________________________ Бланк: серия _________________________ N __________________________________
11	Контактный телефон, факс
12	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

                 Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________________, просит предоставить

лицензию на  осуществление  медицинской деятельности согласно  приложению

N 1.

Достоверность  представленных  документов  подтверждаю. Обязуюсь в случае

преобразования,  изменения   наименования  или  адреса  (адресов)   места

осуществления лицензируемого  вида деятельности,  не позднее чем через 15

дней   подать  заявление  о   переоформлении  лицензии   с    приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                         Должность, Ф.И.О., подпись

"_____" _____________ 20__ г. М. П.

* заполнять в случае, если имеется