Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                                           От ___________________________

                                           ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении дубликата лицензии

_________________________________________________________________________

 (Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

    Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                             предпринимателя)

руководствуясь пп. 1 - 3 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  просит  предоставить

дубликат лицензии N ____________, от "___" __________ 20___года, выданной

министерством  здравоохранения   Амурской  области  в   связи  с  утратой

(порчей).

Приложения:

1. Документ,   подтверждающий   уплату   государственной   пошлины     за

предоставление дубликата;

2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель организации-заявителя/  __________________ _________________

индивидуальный предприниматель            подпись          Фамилия И.О.

"____" ___________ 20___ г.          М.П.