Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 17 июня 2014 г. N 802 "Об утверждении Административного регламента"
- Приложение. Административный регламент министерства здравоохранения Амурской области по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
- Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)
В министерство здравоохранения
Амурской области
От ___________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Руководствуясь п. 14 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу прекратить
действие лицензии на медицинскую деятельность N _________________________
от _____________________, выданную ______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________________________________
Полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального
предпринимателя:
_________________________________________________________________________
Сокращённое наименование юридического лица:
_________________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального
предпринимателя: / с указанием почтового индекса/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ОГРН: ______________________
ИНН: _______________________
Адрес (адреса) места осуществления деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____" _____________ 20____ г.
Руководитель организации-заявителя __________________ _____________
Подпись ФИО
МП.