Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Амурской области от 25 августа 2015 г. N 937 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)
(с изменениями и дополнениями
от 25 августа 2015 г.)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                                           От ___________________________

                                           ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ 

                   о предоставлении дубликата лицензии                   

_________________________________________________________________________

 (Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

     Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                           предпринимателя)

руководствуясь пп. 1 - 3 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  просит  предоставить

дубликат лицензии N ___________, от "__" ____________ 20__ года, выданной

министерством здравоохранения Амурской области в связи с утратой (порчей).

     Приложения:

     1.   Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной

пошлины за предоставление дубликата;

     2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель организации- заявителя/  __________________ ________________

индивидуальный предприниматель            подпись          Фамилия И.О.

"____" ___________ 20___ г.          М.П.