Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Амурской области от 12 октября 2015 г. N 1145 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Амурской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части осуществления деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I - III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)
(с изменениями и дополнениями от 12 октября 2015 г.)

       Регистрационный номер: ___________________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Амурской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________________________ Дата выдачи _______________________________ Бланк: серия ________________________________ N __________________________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________________________ Дата выдачи _______________________________ Бланк: серия ________________________________ N __________________________
11	Контактный телефон, факс
12	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

                 Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании _________________, просит предоставить лицензию

на  осуществление  деятельности  по  обороту   наркотических   средств  и

психотропных веществ  и их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений согласно приложению N 1.

     Достоверность  представленных  документов  подтверждаю.  Обязуюсь  в

случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов)  места

осуществления лицензируемого  вида деятельности,  не позднее чем через 15

дней   подать   заявление   о   переоформлении   лицензии  с  приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                         Должность, Ф.И.О., подпись

"____" ______________ 20___ г.

* заполнять в случае, если имеется

М.П.