Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Амурской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части осуществления деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I - III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)
(с изменениями и дополнениями от 12 октября 2015 г.)

Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                                Заявление

                       О переоформлении документа, 

            подтверждающего наличие лицензии на деятельность

         по обороту наркотических средств, психотропных веществ 

        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Прошу переоформить лицензию (лицензии) N ____________ от ________________

выданную (выданные) _____________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_______________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______________ * изменением наименования юридического лица

_______________ * изменением места нахождения юридического лица

_______________ * изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемой

деятельности  юридическим  лицом  или  индивидуальным   предпринимателем

(перенаименованием адресов)

_______________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_______________ * изменением фамилии, имени,  отчества, места жительства

или  изменением  реквизитов     документа,   удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

_______________ * внесением  изменений  в  перечень  выполняемых   работ

(услуг)-исключение работ (услуг) из перечня

_______________ * прекращения   деятельности   по   одному   адресу   или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

_______________ * окончание срока действия лицензии

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществляемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	1. Адрес: ___________________ Основание использования ___________________________ 2. Вид обособленного объекта ___________________________	1. Адрес: __________________ Основание использования __________________________ 2. Вид обособленного объекта __________________________
6	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) ___________________________ Код подразделения __________ Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N _________________________ Адрес налоговой инспекции ___________________________	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) __________________________ Код подразделения _________ Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ________________ N _________________________	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _______________ N ________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата

в лице __________________________________________________________________

Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________________, просит переоформить

лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных  веществ  и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений согласно приложению N 1.

Достоверность  представленных  документов подтверждаю. Обязуюсь в случае

преобразования,  изменения  наименования  или  адреса  (адресов)   места

осуществления лицензируемого вида деятельности,  не позднее чем через 15 

дней   подать   заявление  о  переоформлении   лицензии   с  приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя _____________________________________

                                       Должность, Ф.И.О., подпись

"___" _________ 20__ г.              М. П.

* заполнять в случае, если имеется