Приложение N 1. Справка о состоянии задолженности по налогам территориального дорожного фонда для участия в зачете

Приложение N 1
к Порядку

Место штампа

налогового органа

Справка
о состоянии задолженности по налогам
территориального дорожного фонда по
состоянию на ____________________
для участия в зачете

        ИНН ___________________________

        Наименование налогоплательщика ______________________________

   __________________________________________________________________

        Адрес налогоплательщика _____________________________________

   __________________________________________________________________

   /----------------------------------------------------------------\

   |Вид налога      |Задолженность  |Задолженность  |Задолженность  |

   |                |по налогу (руб.|по пеням (руб. |по штрафам     |

   |                |коп.)          |коп.)          |(руб. коп.)    |

   |                |---------------+---------------+---------------|

   |                |Прошло-|Текуще-|Прошло-|Текуще-|Прошло-|Текуще-|

   |                |го года|го года|го года|го года|го года|го года|

   |----------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|

   |Налог на        |       |       |       |       |       |       |

   |пользователей   |       |       |       |       |       |       |

   |автомобильных   |       |       |       |       |       |       |

   |дорог           |       |       |       |       |       |       |

   |                |       |       |       |       |       |       |

   |Налог с         |       |       |       |       |       |       |

   |владельцев      |       |       |       |       |       |       |

   |транспортных    |       |       |       |       |       |       |

   |средств         |       |       |       |       |       |       |

   |                |       |       |       |       |       |       |

   |Налог на        |       |       |       |       |       |       |

   |приобретение    |       |       |       |       |       |       |

   |автотранспортных|       |       |       |       |       |       |

   |средств         |       |       |       |       |       |       |

   |                |       |       |       |       |       |       |

   |Итого           |       |       |       |       |       |       |

   |задолженность   |       |       |       |       |       |       |

   \----------------------------------------------------------------/

Примечание:

1. Справка выдается только по письменному заявлению налогоплательщика.

2. Справка составляется в трех экземплярах (первый и второй предоставляются налогоплательщику, третий остается в налоговом органе).

3. В случае повторного обращения налогоплательщика за данной справкой налогоплательщик обязан вернуть в налоговый орган первоначально выданную справку.

4. Обязанность изготовления бланка справки возлагается на налогоплательщика, проводящего зачет.

        Руководитель налогового органа _____________ (______________)

                                         (подпись)      (Ф. И. О.)

        "_____" __________________ 199 ___ года

        Исполнитель _____________________    N телефона _____________

                         (Ф. И. О.)