Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Благовещенска
Амурской области
от 8 февраля 2016 г. N 386

                                   Мэру города Благовещенска

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (фамилия при рождении)

                                   зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                              Заявление

   Прошу установить  факт невозможности проживания меня в жилом помещении

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (являюсь нанимателем, членом семьи нанимателя жилого помещения по

  договору социального найма или собственником жилого помещения - нужное

                               указать).

   Корреспонденцию прошу направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

     (являюсь  нанимателем,  членом  семьи нанимателя жилого помещения по

договору  социального  найма  или собственником жилого помещения - нужное

указать).

   Корреспонденцию прошу направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

   К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 4. _____________________________________________________________________

 5. _____________________________________________________________________

 6. _____________________________________________________________________

   Даю согласие на обработку моих персональных данных.

   ФИО ________________________________________  ________________________

                                                        (подпись)

 ___________________

      (дата)