Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Свободненского
района Амурской области
от 18 апреля 2016 г. N 128

                                  Руководителю __________________________

                                                (наименование учреждения)

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  Ф.И.О. ________________________________

                                     (родителя (законного представителя))

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка ___________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью, дата и место рождения)

адрес фактического проживания ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

Данные о родителях (законных представителях):

Мать:	Отец:
Ф.И.О.
Адрес проживания
Место работы
Контактный телефон

  Дата "__" _____________ 20__ г.       Подпись ___________/____________

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

с  образовательными  программами и другими документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности воспитанников, ознакомлен (а):

Мать ___________/_______________         Отец ___________/_______________

     Согласен  (а)  на  обработку моих персональных данных и персональных

данных  ребенка  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации:

Дата "__" _____________ 20__ г.           Мать ___________/____________

                                          Отец ___________/____________

Дополнительные сведения:

/-\

| | - одинокая мать

\-/

/-\

| | - ребенок находится под опекой

\-/

/-\

| | - многодетная семья

\-/