Приложение 2. Форма заявления

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления

                                   Кому: ________________________________

                                   (наименование государственного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   Застройщик (технический заказчик)_____

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (наименование организации, ИНН,

                                   ______________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон,

                                   ______________________________________

                                           банковские реквизиты)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на ввод

Прошу выдать  разрешение  на ввод  в  эксплуатацию  объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

Строительство (реконструкция) осуществлено на основании _________________

_________________________________________________________________________

________________________ от"___" _______________ г. N __________________.

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование документа)

________________________ от "____"___________________ г. N _____________.

Дополнительно информируем:

Финансирование   строительства   (реконструкции,   капитального  ремонта)

застройщиком осуществлялось _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                (банковские реквизиты и номер счета)

Работы проводились  подрядным (хозяйственным) способом  в соответствии  с

договором от "___"______________20_____ г. N_____________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

     юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "______"______________________ г. N___________________________________

Строительный контроль в соответствии с договором от "___"_____________ г.

N ____________________________________ осуществлялся ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "____"___________________ г.

Обязуюсь  обо  всех  изменениях, связанных с   приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)    министерством    строительства    и

архитектуры  Амурской  области  своих  персональных  данных,  указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

_____________________________ __________________ ________________________

       (должность)                (подпись)              (Ф.И.О.)

"___"______________20_____ г.

М.П.

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное: лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым  отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если в поле "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ __________________________________

серия __________ N ________________ Дата выдачи _________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в  поле "Способ  направления результата/ответа" выбран  вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

           (дата)                         (подпись заявителя)