Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                        Паспорт: серия ______ N__________

                                        выдан ___________________________

                                        ________________________________,

                                        дата выдачи _____________________

                                        Место регистрации _______________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                           СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в    соответствии   со   статьей 9   Федерального   закона   от   27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" и в связи с предоставлением

муниципальной  услуги  "Выдача  разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

капитального  строительства,  расположенного на территории муниципального

образования    г. Шимановск",    даю    согласие   отделу  архитектуры  и

строительства  администрации  города Шимановска расположенному по адресу:

город  _____________________, улица _______________________, дом _______,

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных    пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных данных", со сведениями, находящимися

в  распоряжении  муниципального  образования  города  Шимановск  Амурской

области  и  необходимыми  в  соответствии с нормативными правовыми актами

для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со дня  его подписания и до  дня  его

отзыва в письменной форме.

   _________________________        _____________________________

         (подпись)                      (расшифровка подписи)

"______" _______________________ 20____ г.