Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении с целью получения земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                     Главе администрации г. Благовещенска

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Ф.И.О. (полностью)

                                    зарегистрированного (-ной) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего (-щей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. (указать обязательно):

                                     ____________________________________

                               заявление

     Прошу  принять  меня на учет в качестве нуждающегося (-ейся) в жилом

помещении   с   целью   получения   земельного   участка в соответствии с

Федеральным законом от 24 ноября  1995 N 181-ФЗ "О    социальной   защите

инвалидов в Российской Федерации" с составом семьи _____ человек:

     1. _________________________________________________________________

                  (заявитель, Ф.И.О., дата рождения полностью)

     2. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения полностью)

     3. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения полностью)

     4. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения полностью)

     5. _________________________________________________________________.

            (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения полностью)

     Корреспонденцию прошу направлять по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку моих персональных данных

     Ф.И.О. ____________________ подпись _____________ дата _____________

                (заявитель)

     Ф.И.О. ____________________ подпись _____________ дата _____________

               (члены семьи)

     Ф.И.О. ____________________ подпись _____________ дата _____________

               (члены семьи)