Приложение N 3. Учетная карточка приема граждан

Приложение N 3
к положению
по рассмотрению
обращений граждан
в администрации
Селемджинского района

                  АДМИНИСТРАЦИЯ СЕЛЕМДЖИНСКОГО РАЙОНА

                            АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                     УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ПРИЕМА ГРАЖДАН

N ___

Вел беседу ___________________________________

Дата приема ________

Пол _____

Фамилия, и.о. автора ____________________________________________________

Адрес автора ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальное положение ____________________________________________________

Льготы категория ________________________________ Повторность (да, нет)

Краткое содержание беседы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Просьба в обращении______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты приема________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проект поручения главы района____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание принятого решения_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявителю: Вы удовлетворены моим  разъяснением?   Письменно   Вам   нужно

отвечать? ДА, НЕТ. (нужное подчеркнуть)

Заявитель удовлетворён устными разъяснениями в   ходе   личного   приёма,

письменного ответа по существу поставленных вопросов не требует

___________ _______________________________

   (дата)          (подпись заявителя)