Приложение N 1. Образец заявления о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка), находящегося в собственности Гродековского сельсовета

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Гродековского сельсовета
муниципальной услуги "Заключение
соглашений об установлении сервитута
в отношении не обремененных правами
третьих лиц земельных участков,
находящихся в собственности
Гродековского сельсовета"

                                                от_____________ N________

                         ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

     о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении

      земельного участка (части земельного участка), находящегося

              в собственности Гродековского сельсовета

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

действуя на основании __________________________________________________,

                     (наименование документа, подтверждающего полномочия

                  представителя юридического лица или физического лица -

                    указывается в случае подачи заявления представителем

                               физического или юридического лица)

от имени _______________________________________________________________,

    (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица, от имени

       которых действует представитель - сведения указываются в случае

     подачи заявления представителем физического или юридического лица)

обладающий (обладающего) следующим   недвижимым   имуществом   (земельным

участком, другой недвижимостью):_________________________________________

    (наименование, кадастровый номер, адрес (местоположение) недвижимого

             имущества, вид права на него - сведения не указываются в

          случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 3 статьи 39.23

                         Земельного кодекса Российской Федерации)

прошу заключить соглашение об установлении сервитута на земельный участок

(часть земельного участка) (нужное подчеркнуть) с кадастровым номером ___

__________________, местоположение которого: ____________________________

________________________________________________________________________,

цель сервитута _________________________________________________________,

предлагаемый срок действия сервитута ___________________________________.

Приложение: ___________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. ________________________________ ______________

        (дата)             (Ф.И.О. представителя юр. лица,    (подпись)

                      Ф.И.О. физ. лица или его представителя)