Приложение N 4. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей на 2015 - 2020 годы"

Приложение N 4
к Порядку

          _________________________________________________

                   (орган местного самоуправления)

                              Заявление

Прошу включить в состав  участников  подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых   семей   на   2015 - 2020 годы"   муниципальной   программы

"Обеспечение  доступным  и  качественным  жильем  населения   города

Шимановска на 2015 - 2020 годы" молодую семью в составе:

супруг, _____________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N _______ выданный ______________________

_____________________________________ "__" _____________ 20__ города,

проживает по адресу: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

супруга _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N _____ выданный ________________________

_____________________________________ "__" _____________ 20__ города,

проживает по адресу: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

дети: _______________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_____________________________________________________________________

                         (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ________ выданный _______________________

_____________________________________ "__" _____________ 20__ города,

проживает по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_____________________________________________________________________

                        (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия ____________ N _________ выданный ____________________

_____________________________________ "__" _____________ 20__ города,

проживает по адресу: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей

на 2015 - 2020 годы" муниципальной программы "Обеспечение доступным и

 качественным жильем населения города Шимановска на 2015 - 2020 годы",

 ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ______________________________________ _____________ _____________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

2) ______________________________________ _____________ _____________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

3) ______________________________________ _____________ _____________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

4) ______________________________________ _____________ _____________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" _____________ 20__ города

____________________________ _________________ ______________________

(должность лица, принявшего   (подпись, дата)  (расшифровка подписи)

          заявление)