Приложение N 3. Сведения о поступлении денежных средств на специальный избирательный счет избирательного фонда кандидата, избирательного объединения, избирательного блока

Приложение N 3
к Порядку открытия и ведения
специальных избирательных счетов,
формирования и расходования
денежных средств избирательных
фондов кандидатов, избирательных
объединений и избирательных блоков,
учета и отчетности при подготовке и
проведении выборов депутатов
Амурского областного совета
народных депутатов IV созыва

Образец

                                 Сведения                                

                      о поступлении денежных средств                     

             на специальный избирательный счет избирательного            

               фонда кандидата, избирательного объединения,              

                         избирательного блока <*>                        

По состоянию на _________________ 2004 года

Кандидат (избирательное объединение, избирательный блок)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя и отчество кандидата и номер одномандатного

                          избирательного округа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    или наименование избирательного объединения, избирательного блока)

N 00000000000000000000

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (реквизиты специального избирательного счета)

Входящий остаток: _______________________________________________________

                                    (сумма прописью)

Поступило средств за период _____________________________________________

Всего: __________________________________________________________________

в том числе:

Дата зачисления средств на счет	Источник поступления средств	Реквизиты, идентифицирующие организацию или лицо, осуществившее перечисление средств	Сумма, в рублях	Виды поступлений	Документ, подтверждающий поступление средств
Примеры заполнения формы
10 октября 2003 года	Кандидат Иванов Иван Иванович, 23 января 1970 г.р., г. Москва, ул. Ильинка, 8, кв. 130	Паспорт: 45 01 167700	50000	Собственные средства кандидата	Приходный ордер
10 октября 2003 года	Кандидат Иванов Иван Иванович, 23 января 1970 г.р., г. Москва, ул. Ильинка, 8, кв. 130	Паспорт: 45 01 167700	50000	Собственные средства кандидата	Приходный ордер
10 октября 2003 года	Петров Петр Петрович, 1 декабря 1986 г.р., г. Орел, ул. им. Советов, 5, кв. 7	Паспорт: 60 41 245034, Г: RUS	100000	Пожертвование гражданина	Приходный ордер
12 октября 2003 года	ЗАО "Волна", 1 декабря 1996 года, р/с 46708180018884678981, Измайловское РКЦ ГУ ЦБ РФ г. Москвы, Г: %, М: %, И: %, У: нет	ИНН 7703960012	1000000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение N __________ от __________
12 октября 2003 года	Сидоров Сидор Сидорович, 25 октября 1946 г.р., г. Одинцово, ул. им. Неделина, 5, кв. 35	Паспорт: 63 12 167009, Г: RUS	5000	Пожертвование гражданина на залог	Почтовый перевод N __________ от __________
12 октября 2003 года	ОАО "Луч", 23 июля 1995 года, р/с 30002985701111876567, Мурманский траловый фл., КБ "Мурман", в ОПЕРУ Мосбизнесбанка г. Москвы, Г: %, М: %, И: 10%, У: нет	ИНН 7761456709	800000	Пожертвование юридического лица на залог	Платежное поручение N __________ от __________
12 октября 2003 года	ЗАО "КОБРА", 21 января 1997 года, р/с 22222222222222222222, КБ "Промбромбанк" г. Рязани Г: %, М: %, И: 10%, У: нет	ИНН 1049798477	250000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение N ____________ от ___________
12 октября 2003 года	ЗАО "ГУМ", 17 марта 1999 года, р/с 31994039200019901112, РКЦ-2 ГУ ЦБ РФ г. Москвы, Г: %, М: %, И: 10%, У: нет	ИНН 1020047692	30000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение N __________ от __________
14 октября 2003 года	"GREEN PEACE", р/с 39330020913039019019, КБ "НОРД" г. Москвы	ИНН 1473927492	350000	Пожертвование международного общественного движения	Платежное поручение N __________ от __________
14 октября 2003 года	Администрация г. Орла, р/с 3029920002278783888, КБ "ВЕСТ" г. Орла	ИНН 1109283001	180000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение N __________ от __________
14 октября 2003 года	ООО "Оптторг", 20 февраля 1998 года, р/с 32040301021101000011, КБ "МОСТ" г. Москвы, Г: %, М: %, И: 25%, У: нет	ИНН 1473927492	100000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение N __________ от __________
14 октября 2003 года	Петров Владимир Степанович, 1 марта 1970 г.р.	Паспорт: 41 22 345034, Г: RUS	300	Пожертвование гражданина	Почтовый перевод N __________ от __________
14 октября 2003 года	Воинская часть 31100		7000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение N __________ от __________
17 октября 2003 года	Политическая партия "Россия", р/с 30002985701111000012, АКБ "БетаБАНК", к/с 39600010037655471102, БИК 1004956871	ИНН 7701987300	1000000	Средства политической партии, выдвинувшей кандидата	Платежное поручение N __________ от __________

Руководитель ____________________________

филиала (отделения) Сберегательного банка

Российской Федерации N __________________ М.П. __________________________

                                                     (подпись, дата,

                                                    инициалы, фамилия)