Приложение N 6. Сведения об источниках средств избирательного залога, внесенного кандидатом, избирательным объединением, избирательным блоком

Приложение N 6
к Порядку открытия и ведения
специальных избирательных счетов,
формирования и расходования
денежных средств избирательных
фондов кандидатов, избирательных
объединений и избирательных блоков,
учета и отчетности при подготовке и
проведении выборов депутатов
Амурского областного совета
народных депутатов IV созыва

            _________________________________________________

                  (наименование избирательной комиссии)

                                Сведения                                 

         об источниках средств избирательного залога, внесенного         

                 кандидатом, избирательным объединением,                 

                          избирательным блоком                           

Кандидат (избирательное объединение, избирательный округ)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и отчество кандидата или наименование избирательного

_________________________________________________________________________

                   объединения, избирательного блока)

счет N 000000000000000000000

_________________________________________________________________________

N п/п	Источники поступления средств избирательного залога (жертвователи)	Обязательные реквизиты, идентифицирующие перечисление средств	Сумма, в рублях
Примеры заполнения формы
1.	Сидоров Сидор Сидорович	г. Одинцово, ул. им. Неделина, 5, кв. 35, 25 октября 1946 г.р.	50000
2.	ОАО "Луч"	р/с 30002985701111876567, Мурманский траловый фл., КБ "Мурман" в ОПЕРУ Мосбизнесбанка г. Москвы	500000
3.	Иные средства избирательного фонда	-	650000
Итого			1200000

Кандидат ____________________________________

          (инициалы, фамилия, подпись, дата)

Уполномоченный

представитель по

финансовым вопросам

избирательного объединения,

избирательного блока

С правом первой подписи _______________ ____________________

                        (подпись, дата) (инициалы, фамилия)

С правом второй подписи _______________ ____________________

                        (подпись, дата) (инициалы, фамилия)