Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 14 октября 2013 г. N 491 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку
назначения и выплаты гражданам отдельных
категорий ежемесячной денежной выплаты
(с изменениями от 14 октября 2013 г.)

_________________________________________________________________________

                          (наименование ГКУ-УСЗН)

                                 Заявление

               о назначении ежемесячной денежной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

2. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается почтовый адрес места жительства)

3. Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

4.  Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

_________________________________________________________________________

5. СНИЛС ________________________________________________________________

6. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по основанию:

_________________________________________________________________________

                         (наименование категории)

7. Доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

N п/п	Вид дохода	Месяц получения	Размер дохода

  Настоящим подтверждаю, что я не имею  иных  доходов,  в  том  числе  от

трудовой  деятельности,  предпринимательской  деятельности,  доходов   по

акциям и (или)  от  участия  в  управлении  собственностью   организации,

социальных   выплат,    пособий,    установленных    органами    местного

самоуправления, организациями.

8. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

На счет N ____________________________ открытый в ___________________________ (наименование и N филиала кредитного учреждения)

Через почтовое отделение _______

9. В  случае  наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь сообщить об этом в ГКУ-УСЗН в течение 10  дней

с даты их наступления.

10. Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных   в   настоящем

заявлении персональных данных.

11. Уведомлен(а)  о  необходимости  ежегодного  обновления   сведений   о

доходах, документов об отсутствии трудовой деятельности.

Достоверность  сведений, указанных  в заявлении и прилагаемых документах,

подтверждаю.

Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:	1.
	2.
	3.
	4.

Данные, указанные в п. 3 заявления, соответствуют документу, удостоверяющему личность	___________________________________ (подпись специалиста) Принял ____________________________ (подпись специалиста)
Регистрационный номер заявления

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	(дата приема)	(подпись специалиста)