Приложение N 1. Образец заявления о выдаче разрешения на использование земельного участка, находящегося в собственности Гродековского сельсовета

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Гродековского сельсовета
муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
земельных участков, находящихся в
собственности Гродековского сельсовета

                                                            Администрация

                                                 Гродековского сельсовета

                                             (наименование муниципального

                                        образования, сельского поселения)

                                        от ______________________________

Образец заявления

                            Заявление

                       о выдаче разрешения

                 на использование земельного участка,

     находящегося в собственности Гродековского сельсовета

В Администрацию Гродековского сельсовета ________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, сельского поселения)

от ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(при обращении физического лица указывается фамилия, имя, и (при наличии)

      отчество; в случае обращения юридического лица указывается его

               наименование и организационно-правовая форма)

место жительства - для физических лиц (место нахождения - для юридических

лиц) заявителя __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается страна, регион, город, район, улица, номер здания,

               номер квартиры, комнаты, офиса и т.п.)

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, номер телефона для  связи

с заявителем или его представителем: ____________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты документа: ___________________________________________________,

_________________________________________________________________________

    (при обращении физического лица указываются реквизиты документа,

 удостоверяющего личность заявителя; в случае обращения юридического лица

 указываются сведения о государственный регистрации юридического лица в

 Едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер

   налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является

                   иностранное юридическое лицо)

от имени которого действует ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя и

    реквизиты документа, подтверждающего его полномочия) - заполняется

        в случае, если заявление подается представителем заявителя

Прошу выдать разрешение на использование земельного участка, находящегося

в собственности Гродековского сельсовета, в целях _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указывается цель использования участка в соответствии с

    пунктом 1 статьи 39.34. Земельного кодекса Российской Федерации)

сроком на __________________,

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

(указывается в случае, если планируется использование всего земельного

участка или его части)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"___"_____________20___г. ______________________ _____________

         Дата                    Ф.И.О.             Подпись