Приложение N 2. Представление на присвоение I спортивного разряда, КМС

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                  Форма

                              Представление                              

                                                           /----------\

на присвоение I спортивного разряда, КМС                   |Место для |

                                                           |фотографии|

Вид спорта ______________________________________          |   3 х 4  |

                                                           |          |

                                                           \----------/

1. Фамилия _________________________ Имя ________________________________

Отчество ___________________________

2. Город ________________________________________________________________

3. Дата, год рождения ___________________________________________________

4. Образование:

а) общее ________________________________________________________________

б) физкультурное ________________________________________________________

5. Занимаемая должность и место работы (учебы) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Спортивная организация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (общество, ведомство)

7. Адрес:

а) служебный ____________________________________________________________

                (название предприятия, учебного заведения, город)

б) домашний _____________________________________________________________

              (республика, область, город, улица, N дома и квартиры - на

                             основании паспортных данных)

_________________________________________________________________________

8. Фамилия, имя и отчество основного тренера, подготовившего спортсмена

_________________________________________________________________________

9. Краткая характеристика  служебной, спортивно-общественной деятельности

(заполняется  советом  коллектива  физической  культуры  только  по месту

основной работы или учебы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель совета коллектива

М.П. физкультуры _________________________

Заключение областной федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. Руководитель областной

спортивной федерации _____________________________

                          Спортивные результаты                          

Вид спорта
Дата выполнения
Наименование соревнования
Результат
Судьи	Фамилия, И.,О.	город	судейская категория
Главный судья
Главный секретарь
Старший судья