Приложение N 4. Акт комиссии по рассмотрению вопросов о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в городской бюджет

Приложение N 4
к постановлению
Администрации города
Свободного Амурской области
от 22 ноября 2016 г. N 2047

                              АКТ

                  комиссии по рассмотрению вопросов

        о признании безнадежной к взысканию задолженности

                  по платежам в городской бюджет

              от "__" _____________ 20__ г. N _____

Рассмотрев представленные документы, признать (не признавать) безнадежной

                                      (ненужное зачеркнуть)

к взысканию задолженность _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, Ф.И.О. физического лица, ИНН/ОГРН/КПП)

и списать (не списывать)

(ненужное зачеркнуть)

задолженность по ________________________________________________________

                                      (наименование платежа)

КБК _____________________________________________________________________

в части,  подлежащей  зачислению  в городской  бюджет,  согласно  справке

Администрации города Свободного

от "__" _____________ 20__ г. N ____ на сумму _________ руб. _______ коп.

(в том числе по недоимке ______________________________ руб. ______ коп.,

по пени _________ руб. _______ коп., по штрафам _______ руб. ______ коп.)

на основании ____________________________________________________________

                  (перечисляются документы с указанием реквизитов)

Председатель комиссии ___________________

Члены комиссии        ___________________

                      ___________________