Приложение 3. Анкета-заявление для наведения архивной справки о заработной плате по документам архива Тындинского района

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги

                         Анкета-заявление

                  для наведения архивной справки

              о заработной плате по документам архива

                         Тындинского района

  1  Фамилия, имя, отчество,    ___________________________________

     год рождения лица, о       ___________________________________

     котором запрашивается      ___________________________________

     справка (в случае смены    ___________________________________

     фамилии указать фамилию    ___________________________________

     на период запрашиваемой    ___________________________________

     информации, год ее         ___________________________________

     изменения)                 ___________________________________

  2  Электронный адрес          ___________________________________

  3  Полный почтовый адрес,     ___________________________________

     телефон                    ___________________________________

  4  Полное название            ___________________________________

     организаций в              ___________________________________

     запрашиваемый период, их   ___________________________________

     ведомственная              ___________________________________

     принадлежность             ___________________________________

  5  Занимаемая должность       ___________________________________

     (должности)                ___________________________________

  6  Структурное подразделение  ___________________________________

     организации (отдел, цех и  ___________________________________

      т.д.)                     ___________________________________

  7  Период, за который         ___________________________________

     необходимо предоставить    ___________________________________

     сведения                   ___________________________________

  8  Куда и для какой цели      ___________________________________

     запрашивается справка      ___________________________________

  9  Вариант получения          ___________________________________

     результата запроса:        ___________________________________

     - по почте;                ___________________________________

     - по электронной почте;    ___________________________________

     - личное обращение в       ___________________________________

     архив.                     ___________________________________

 10  Копии страниц трудовой     ___________________________________

     книжки (титульный лист,    ___________________________________

     развороты сраниц с         ___________________________________

     отметками о работе в       ___________________________________

     запрашиваемый период)      ___________________________________

 11  Копии страниц паспорта     ___________________________________

     (разворот с фотографией,   ___________________________________

     разворот с регистрацией)   ___________________________________

______________________ _____________________

       (дата)           (подпись заявителя)