Приложение. Представление к награждению

Приложение

к Положению

                        Представление

к награждению ___________________________________________________________

                         (наименование муниципальной награды)

1. Фамилия,   имя,  отчество  награждаемого   (наименование   учреждения,

предприятия, организации и др.)__________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения награждаемого (дата основания  предприятия,  учреждения,

организации)_____________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

3. Должность, место работы награждаемого ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Общий трудовой стаж награждаемого,  стаж работы в  данной  организации

_________________________________________________________________________

5. Характеристика с указанием конкретных заслуг награждаемого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения о наличии наград (поощрений), дата награждения (поощрения)

_________________________________________________________________________

7. Сведения о наличии  (отсутствии)  судимости и  (или) факта  уголовного

преследования (если да, то когда и за что) ______________________________

_________________________________________________________________________

8. Предлагаемая формулировка текста награждения <*> _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Кандидатура рекомендована ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, предприятия, учреждения и др.)

10. Дата, время и место проведения мероприятия, на котором предполагается

вручение муниципальной награды <*> ______________________________________

_________________________________________________________________________

11. Паспортные данные награждаемого _____________________________________

_________________________________________________________________________

      (серия, номер паспорта, дата выдачи, наименование или код

                      выдавшего его органа)

12. Адрес места жительства, указанный в паспорте ________________________

_________________________________________________________________________

13. Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

14. Номер    страхового   свидетельства   государственного    пенсионного

страхования _____________________________________________________________

______________________________________      ________________

(должность, фамилия, инициалы лица,            (подпись)

внесшего представление к награждению)

М.П.

...............

<*> Не  заполняется в  случае  выдвижения  на звание "Почетный  гражданин

города  Благовещенска"  либо на  награждение  медалью "За  заслуги  перед

городом Благовещенском".