Приложение 2. Заявление о выдаче (продлении) разрешения на строительство, реконструкцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                        кому: ___________________________________________

                              наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования

                        от кого: ________________________________________

                                   (ФИО физического лица - застройщика),

                        _________________________________________________

                        наименование юридического лица - застройщика ____

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Для  физических  лиц  указываются:  фамилия, имя,

                        отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего

                        личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

                        жительства,  номер  телефона;  для  представителя

                        физического   лица  указываются:   фамилия,  имя,

                        отчество представителя,  реквизиты  доверенности,

                        которая прилагается к заявлению.

                        Для  юридических  лиц  указываются: наименование,

                        организационно-правовая    форма,   адрес   места

                        нахождения,   номер   телефона,   фамилия,   имя,

                        отчество   лица,   уполномоченного   представлять

                        интересы   юридического   лица,    с    указанием

                        реквизитов    документа,    удостоверяющего   эти

                        правомочия и прилагаемого к заявлению.

                                Заявление                                

     о выдаче (продлении) разрешения на строительство, реконструкцию     

от "__" ___________________ 20__ г.                       N _____________

Прошу выдать (продлить) разрешение на строительство/реконструкцию

                                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии

                       с проектной документацией)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (город, район, улица, кадастровый номер квартала, участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ____________ месяца(ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

_____________________________ от "__" ____________________ г. N _________

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

(указывается  наименование  проектной  организации  и  когда  разработана

проектная документация, реквизиты документа) ____________________________

Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства _____

     (общая  площадь,  объем,  количество  этажей,  площадь  застройки  и

тд. Для  линейных  объектов:  категория (класс), протяженность, мощность,

тип  (ВЛ,  КЛ,  КВЛ),  уровень  напряжения линий электропередач, перечень

конструктивных элементов, иные показатели) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    градостроительном  плане  земельного  участка,  (не

заполняется в отношении линейных объектов) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Дата выдачи, номер и орган, выдавший градостроительный план

                           земельного участка)

     Сведения   о  проекте  планировки  территории  и  проекте  межевания

территории (заполняется в отношении линейных объектов) __________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    организации,    выдавшей   положительное  заключение

экспертизы    проектной    документации,   и  в  случаях  предусмотренных

законодательством  Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении

положительного заключения государственной экологической экспертизы ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный   номер  и  дата  выдачи  положительного  заключения

экспертизы    проектной    документации    и  в  случаях  предусмотренных

законодательством  Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении

положительного заключения государственной экологической экспертизы ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

О принятом решении прошу сообщить:

по электронной почте _______________ по телефону ________________________

по почтовому адресу: ____________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________.

Застройщик: _________________ ________________________

                (подпись)         (Фамилия, И.О.)

"____"____________ ______ г. (печать (для юридических лиц))

         (дата)

Документы приняты

"____"____________ ______ г.     ________________________________________

                                   (подпись лица, принявшего документы)

Обязуюсь своевременно сообщать обо всех изменениях.

Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении.

Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

             (дата)                        (подпись заявителя)