Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                   Акт                                   

                          обследования помещения                         

N _______                                                  ______________

                                                              (дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная  комиссия, назначенная Постановлением администрации

города Свободного N _______ от _________

В составе:

Председателя комиссии ___________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

Заместителя председателя

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

При секретаре

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

                                (ф.и.о.)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

           наименование организации и занимаемая должность -

                         для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                          в эксплуатацию)

Краткое  описание  состояния жилого  помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                 (кем проведен контроль (испытание), по

                                   каким показателям, какие фактические

                                             значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________ ______________________

   (подпись)        (ф.и.о.)

Заместитель председателя

_____________ ______________________

   (подпись)        (ф.и.о.)

Секретарь комиссии

_____________ ______________________

   (подпись)        (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________ ______________________

   (подпись)        (ф.и.о.)

_____________ ______________________

   (подпись)        (ф.и.о.)

Приглашенные специалисты

_____________ ______________________

   (подпись)        (ф.и.о.)