Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1
к Положению

                                                  В МКУ Отдел образования

                                                      Белогорского района

                                          от ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                          зарегистрированного по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

прошу предоставить мне единовременную денежную выплату.

_________________________________________________________________________

  (сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Единовременную денежную выплату прошу перечислить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

     Я, ___________________________________________________ уведомлен (а)

                       (Ф.И.О. полностью)

     об    ответственности  за  достоверность  и  полноту  представляемых

сведений  и  документов,  являющихся основанием для назначения выплат, об

информировании  администрации  МО  Белогорского  района  (отдел  учета  и

отчетности)    при  смене  кредитной  организации,  закрытии  (изменении)

лицевого  счета,  о досрочном расторжении договора, указанного в п. 2.1 и

(или) п. 2.2.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "указанного в п. 2.1 и (или) п. 2.2." имеется в виду "указанного в п. 3.1 и (или) п. 3.2."

"__" _____________ 20__ г.              _____________________

                                          (подпись заявителя)

     Я, ____________________________________________________________ даю

                       (Ф.И.О. полностью)

     согласие  на  использование  и  обработку моих персональных данных в

объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления по существу.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента

подписания  данного  заявления.  Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.

"__" _____________ 20__ г.              _____________________

                                          (подпись заявителя)

О  принятом решении  прошу уведомить  меня  путем (нужное  подчеркнуть  и

указать необходимые реквизиты):

- по телефонному номеру: ________________________________________________

- направление почтовой корреспонденции на адрес: ________________________

_________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.              _____________________

                                          (подпись заявителя)