Приложение 4. Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                  Бланк межведомственного запроса

                    о предоставлении документа

Запрос о предоставлении

информации/сведений/документа

(нужное подчеркнуть)

Уважаемый (ая) _____________________________________________________!

Прошу  Вас  предоставить  (указать запрашиваемую информацию/сведения/

акт) ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в целях предоставления муниципальной услуги _________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

_____________________________________________________________________

              (указать ФИО получателя услуги полностью).

на основании следующих сведений: ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

             (указать сведения в составе запроса)

Ответ прошу направить в срок до _______.

К запросу прилагаются:

1. __________________________________________________________________

       (указать наименование и количество экземпляров документа)

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

C уважением,

<должность руководителя ОМСУ>

(Руководитель МФЦ)

__________________________                      _____________________

        (Ф.И.О.)                                      (подпись)

исп. _____________________________

тел. _____________________________