Приложение 2. Заявление на установку рекламной конструкции

Приложение 2
административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                 Главе Администрации ЗАТО

                                 Углегорск Амурской области

                                 Н.Н. Кохно

                                 от _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ____________________________________

                                          (адрес проживания)

                                 ____________________________________

                                 телефон ____________________________

                              Заявление

                 на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции

_____________________________________________________________________

                        (вид конструкции)

на  стене  здания,  сооружения,  стационарный или выносной, отдельно

стоящий

(необходимое подчеркнуть)

Размеры информационного поля: ____________ Количество сторон: _______

Наличие и вид подсветки: ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес размещения: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Предполагаемый срок (период) размещения: ____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Предполагаемая к размещению информация: _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Данные   о   заявителе    (юридическом    лице   или   индивидуальном

предпринимателе),   которые   потребуются   в   случае   направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _____________________________________________________________

2. ОГРН: ____________________________________________________________

3. ОГРНИП: __________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): _______________________________

6. Дата и номер регистрации: ________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением,

многофункциональный центр) __________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _________________________

Выдан _______________________________________________________________

контактный телефон: _________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): __________________

_____________________________________________________________________

2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"почтовым отправлением":

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г.             _______________________

             (дата)                              (подпись заявителя)