Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку

                   Главе

                   ______________________________________________________

                    (указываются наименование муниципального образования

                              (район или город), Ф.И.О. главы)

                   От ___________________________________________________

                          (Ф.И.О.) проживающего (зарегистрированного)

                   ______________________________________________________

                   по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   Паспорт: серия ______________ N ______________________

                   Выдан ________________________________________________

                   ______________________________________________________

                          (орган, дата выдачи, код подразделения)

                                Заявление                                

     Прошу Вас выплатить мне ____________________________________________

                                       (Фамилия, Имя, Отчество)

     Единовременную  материальну