Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Свободного
от 24 марта 2017 г. N 418

                       Акт обследования помещения                       

                       N ____ _____________ (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта

                     и улицы, номера дома и квартиры)

Комиссия, действующая на основании постановления от _____________ N _____

"________________"

в составе:

Председатель комиссии: должность, Ф.И.О.

Члены комиссии: специалист, Ф.И.О.

Специалист Ф.И.О. произвела осмотр жилого помещения и составила настоящий

акт обследования объекта по адресу:

_________________________________________________________________________

Краткое описание жилого здания:

_________________________________________________________________________

Краткое описание состояния жилого помещения, квартиры:

_________________________________________________________________________

Сведения  о  несоответствии  жилого помещения установленным требованиям с

указанием  фактических  значений  показателя  или  описанием  конкретного

несоответствия: _________________________________________________________

Оценка результатов проведения инструментального  контроля и других  видов

контроля и исследований: ________________________________________________

Выводы комиссии по результатам обследования

помещения: ______________________________________________________________

Подписи: Председатель комиссии __________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

Иные специалисты: _______________________________________________________