Приложение N 6. Акт отказа от представления информации, документов, иных материалов

Приложение N 6
к Административному регламенту

                               АКТ

                отказа от представления информации,

                    документов, иных материалов

"__" _____________ 201_ г.                 (указывается населенный пункт,

                                            где составлен настоящий акт)

Комиссия в составе: _____________________________________________________

                      (указываются должности и Ф.И.О. лиц, составивших

_________________________________________________________________________

                           настоящий акт)

Составила  настоящий  Акт  о том, что нами  засвидетельствован  факт, что

_________________________________________________________________________

                         (объект контроля)

не  представлен  информация (документы, иные материалы), затребованная на

основании письменного запроса ___________________ от __________ а именно:

                              (должностного лица)      (дата)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_____________ Ф.И.О.

  (подпись)

_____________ Ф.И.О.

  (подпись)

_____________ Ф.И.О.

  (подпись)

Экземпляр настоящего акта вручен ______________________

                                   (отметка о вручении)