Приложение N 8. Акт отказа от подписи

Приложение N 8
к Административному регламенту

                                АКТ

                          отказа от подписи

"__" _____________ 201_ г.                 (указывается населенный пункт,

                                             где составлен настоящий акт)

Комиссия в составе: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются должности и Ф.И.О. лиц, составивших настоящий акт)

Составила настоящий Акт о том, что нами засвидетельствован факт, что

_________________________________________________________________________

         (должность и Ф.И.О. представителя объекта контроля)

________________________ в нашем присутствии отказался от подписи справки

  (акта, заключения)

        (дата)

составленного в результате проведения ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются метод контроля, тема проверки, проверяемый период, объект

            контроля, срок, в который проведена проверка)

Причину отказа мотивировал следующим ____________________________________

_________________________________________________________________________

_____________ Ф.И.О.

 (подпись)

_____________ Ф.И.О.

 (подпись)

_____________ Ф.И.О.

 (подпись)

Экземпляр настоящего акта вручен ______________________

                                  (отметка о вручении)