Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 18 февраля 2016 г. N 56 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к регламенту(с изменениями от 18 февраля 2016 г.)

                                       В ГКУАО - УСЗН по городу (району)

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:_______

                                       __________________________________

                                       номер контактного телефона _______

                                       __________________________________

            Заявление о предоставлении субсидии на оплату

                жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи на период с _____________ по _____________:

В  настоящее  время  зарегистрированным  по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

мой банковский счет _____________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

отделение почтовой связи ________________________________________________

2. Мною представлены документы и копии документов в количестве - ___ шт.,

в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;

- об основании пользования жилым помещением - _____ шт.;

- о доходах членов семьи - _____шт.;

- о начисленных  платежах  за жилое  помещение  и  коммунальные  услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;

- о льготах, мерах социальной  поддержки и компенсациях по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг - ______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - ______ шт.;

- о гражданстве - ______ шт.

3. Сведения о доходах лиц, являющихся по отношению к заявителю или членам

его   семьи   супругом   (супругой),   родителями    или    усыновителями

несовершеннолетних  детей,  несовершеннолетними  детьми,   в  том   числе

усыновленными, зарегистрированных по другому адресу:

4.

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Вид дохода

5. Обязуюсь использовать  субсидию  только для оплаты жилого помещения и

коммунальных услуг (на приобретение твердых видов топлива).

6. Обязуюсь  в  случае  изменения обстоятельств в семье (изменение места

постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи)

представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления

этих событий.

7. Подтверждаю,  что  мной  представлены сведения обо всех видах доходов,

полученных  мной  (членами  моей  семьи) в расчетный  период. Подтверждаю

отсутствие  каких-либо иных  доходов, кроме указанных  мной в заявлении и

прилагаемых к заявлению документах.

8. Предупрежден(а)  о  том,  что  несу  ответственность  за достоверность

представленных сведений и документов.

9. Предупрежден(а), что не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока

предоставления субсидии  обязан(а) представить  документы, подтверждающие

фактические  расходы на  оплату жилого помещения и коммунальные услуги за

весь период предоставления субсидии.

10. Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных   в   заявлении

персональных данных.

10. В случае  необоснованного  получения субсидий  обязуюсь возместить их

сумму в бюджет Амурской области после получения уведомления ГКУ АО-УСЗН.

11. Подтверждаю  свое  согласие  на  направление ГКУ АО - УСЗН запросов в

органы,  организации,  участвующие  в  предоставлении  субсидии,  в целях

получения сведений, необходимых для  предоставления субсидии, а также для

проверки достоверности представленных мною сведений.

12. Дополнительная информация ___________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ ____________________________ _____________ 20 __ года

(подпись заявителя)          (фамилия)              (дата)

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты:

___________________________ ________________________ _________ 20 __ года

(подпись должностного лица)     (фамилия)             (дата)

                                 Регистрационный N ________________