Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе для включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды на 2017 год по благоустройству дворовых территорий

Приложение N 2
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений заинтересованных
лиц о включении дворовой территории
в муниципальную программу
"Формирование современной
городской среды муниципального
образования "город Свободный"
на 2017 год",
утвержденного
постановлением администрации
города Свободного от 30 марта 2017 г. N 472

                                 Заявка                                 

         на участие в конкурсе для включения дворовой территории         

   в муниципальную программу формирования современной городской среды   

           на 2017 год по благоустройству дворовых территорий           

     1. Название проекта: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (название проекта в соответствии с протоколом собрания,

                   сметной и технической документацией)

     2. Место реализации проекта:

     2.1. Адрес многоквартирного дома:

населенный пункт: _______________________________________________________

улица/проспект/пр.: _____________________________________________________

N дома, корпус: _________________________________________________________

     2.2. Информация об иных многоквартирных домах:

В   случае,  если  дворовая   территория   объединяет   два   или   более

многоквартирных  дома,  указываются адреса домов, не учтенных в пункте 1,

ФИО  и контактные данные председателей советов домов (иных уполномоченных

представителей домов)

а) улица ___________________________________________ дом _____ корпус ___

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

б) улица ___________________________________________ дом _____ корпус ___

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

в) улица ___________________________________________ дом _____ корпус ___

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

и т.д.

     2.3.    Информация    об    объектах    социальной    инфраструктуры

непосредственно    вблизи    дворовой  территории  (школьные  (дошкольные

учреждения), магазины, др.):

а)_____________________________________________________________

б) ______________________________________________________________

в) _____________________________________________________________

     3.    Численность    проживающих  собственников  жилых  помещений  в

многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (В случае если в представляются два или более протокола общих собраний

     собственников помещений, то указывается численность проживающих

      собственников жилых помещений в данных многоквартирных домах)

     4. Описание проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются первоочередные мероприятия по благоустройству,

                       запланированные по проекту)

     5. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

              степень неотложности решения проблемы и т.д.)

     6. Мероприятия по реализации проекта:

(указываются мероприятия, которые  планируется выполнить в рамках проекта

согласно проектно-сметной документации))

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (рублей)	Комментарии
1	2	3	4
1	Ремонтные работы
2	Приобретение и установка оборудования
3	Обеспечение условий проведения мероприятий по благоустройству дворовых территорий с учетом необходимости обеспечения физической, пространственной и информационной доступности зданий, сооружений, дворовых и общественных территорий для инвалидов и других маломобильных групп населения
4	Прочие расходы (описание)
	И т.д.
	ИТОГО

     7. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается прогноз влияния реализации проекта)

     8. Наличие технической, проектной - сметной документации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается существующая техническая, проектно-сметная документация)

     9.  Население,  которое будет регулярно пользоваться результатами от

реализации проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться

результатами выполненного проекта (например, в случае установки детской

  площадки - это дети, проживающие в прилегающих многоквартирных домах)

     Количество человек:

     ___________________

     10. Количество собственников  жилых  помещений,  принявших участие в

определении проблемы и подготовке проекта

_________________________________________________________________________

      (заполняется на основании согласно протоколу общего собрания)

     11. Участие населения в реализации проекта:

_________________________________________________________________________

(описываются мероприятия и способы, с помощью которых население участвует

                в реализации проекта - неденежный вклад)

     12.   Участие  (расходы)  населения  в  обеспечении  эксплуатации  и

содержании проекта, после завершения реализации проекта:

_________________________________________________________________________

  (описываются мероприятия и способы, с помощью которых население будет

    участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации проекта, после

                     завершения реализации проекта)

     13.  Использование  средств  массовой  информации  или иных способов

информирования населения при подготовке к реализации проекта:

_________________________________________________________________________

   (к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.),

подтверждающие фактическое использование средств массовой информации или

   иных способов информирования населения (объявления, дополнительные

          встречи и т.д.) при подготовке к реализации проекта)

     14. Ожидаемый срок реализации проекта: ________ _________ __________

     15. Дополнительная информация и комментарии:

     Проект поддержан на общем собрании собственников жилых помещений

     Дата проведения собрания: ________ _________ __________ года

     Уполномоченный представитель многоквартирного дома (домов):

     Должность   (председатель  совета  дома,  председатель  товарищества

собственников жилья, другое) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________     ___________________

               (Ф.И.О. полностью)                          (подпись)

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

электронный адрес: ______________________________________________________

Дата:                 ________ _________ __________ года