Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями и дополнениями
от 26 ноября 2016

                              Кому: _____________________________________

                                   (наименование государственного органа)

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              Застройщик (технический заказчик) _________

                              ___________________________________________

                                   (наименование организации, ИНН,

                              ___________________________________________

                                 юридический и почтовый адреса, телефон,

                              ___________________________________________

                                        банковские реквизиты)

                                Заявление

                       о выдаче разрешения на ввод                       

Прошу  выдать  разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта (этапа) в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                 (адрес объекта в соответствии

_________________________________________________________________________

  с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов

            о присвоении, об изменении адреса, кадастровый номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для линейного объекта:

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ________

_________________________________________________________________________

Строительный адрес: _____________________________________________________

В  отношении  объекта  капитального  строительства  выдано  разрешение на

строительство N _______

дата выдачи _______________________________ орган, выдавший разрешение на

строительство ___________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлено на основании _________________

_________________________________________________________________________

от "__" __________________ г. N ___________________

    (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

________________________________ от "__" _____________ г. N _____________

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписывая  настоящее  заявление,  я бессрочно даю  согласие на обработку

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение, использование,

распространение) администрацией  города Шимановска Амурской области своих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении, для целей размещения

в системе электронного делопроизводства и документооборота.

___________________________ ________________ ________________________

       (должность)             (подпись)            (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если  в  поле  "Способ  направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый  адрес,  по  которому  необходимо  направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ ____ г.          _____________________________________

         (дата)                             (подпись заявителя)