Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                        Паспорт: серия ______ N__________

                                        выдан ___________________________

                                        ________________________________,

                                        дата выдачи _____________________

                                        Место регистрации _______________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                           СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в    соответствии   со   статьей 9   Федерального   закона   от   27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" и в связи с предоставлением

муниципальной   услуги  "Подготовка  и  выдача  градостроительного  плана

земельного    участка    в    виде  отдельного  документа  на  территории

муниципального  образования город Шимановск", даю согласие: администрации

г. Шимановска    расположенному    по   адресу:  город  Шимановск,  улица

Красноармейская,    дом 29,    на    автоматизированную,    а  также  без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а    именно   совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных",   со  сведениями,  находящимися  в  распоряжении  муниципального

образования  города  Шимановска  на  предоставлении  муниципальной услуги

"Подготовка  и  выдача градостроительного плана земельного участка в виде

отдельного  документа  на  территории  муниципального  образования  город

Шимановск"  и необходимыми в соответствии с нормативными правовыми актами

для предоставления вышеуказанной услуги.

     Настоящее  согласие действительно со дня его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

   ____________________________ _____________________________

           (подпись)                (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20__ г.