Приложение N 6.1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 5 ноября 2015 г. N 295 Административный регламент дополнен приложением N 6.1

Приложение N 6.1
к Регламенту

                                           в ГКУ-УСЗН по ________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                            _____________________________

                                           дата рождения ________________

                                           паспорт серии _______ N ______

                                           выдан ________________________

                                           ______________________________

                                           адрес проживания _____________

                                           ______________________________

                                           номер тел. ___________________

                             Заявление

              о согласии на обработку персональных данных

     Прошу предоставить меры социальной поддержки:

     1.  ежемесячную  социальную  выплату  на оплату коммунальных услуг в

жилом помещении, находящемся по адресу: _________________________________

________________________________________________________________________;

     2.  освобождение  от  платы  за лекарства, приобретаемые по рецептам

врачей, для детей в возрасте до 6 лет;

     3.  освобождение  от  платы  за проезд на пассажирском автомобильном

транспорте общего пользования;

     4.    освобождение    от    платы   за  питание  для  обучающихся  в

общеобразовательных организациях;

     5.  ежегодную  денежную  выплату  на  приобретение комплекта детской

одежды и (или) обуви.

в связи с ______________________________________________________________,

членам моей семьи:______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество члена семьи)

К заявлению прилагаю   1. _______________________________________________

следующие документы:   2. _______________________________________________

                       3. _______________________________________________

                       4. _______________________________________________

                       5. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________