Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                Акт

                        обследования помещения

N ___________________                          ______________________

                                                       (дата)

_____________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

             пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ______________________________

_____________________________________________________________________

      (кем назначена, наименование федерального органа

____________________________________________________________________,

исполнительной   власти,   органа  исполнительной  власти   субъекта

Российской  Федерации,  органа местного  самоуправления, дата, номер

                   решения о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ___________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________

_____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _______________________

_____________________________________________________________________

               (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_____________________________________________________________________

    для физического лица, наименование организации и занимаемая

              должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________

_____________________________________________________________________

                 (адрес, принадлежность помещения,

____________________________________________________________________.

            кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с указанием

фактических   значений   показателя   или   описанием    конкретного

несоответствия ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Оценка результатов  проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

              какие фактические значения получены)

____________________________________________________________________.

Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять   для  обеспечения  безопасности  или   создания

нормальных условий для постоянного проживания

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

________________                         ____________________________

   (подпись)                                      (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

________________                         ____________________________

   (подпись)                                      (Ф.И.О.)

________________                         ____________________________

   (подпись)                                      (Ф.И.О.)

________________                         ____________________________

   (подпись)                                      (Ф.И.О.)

________________                         ____________________________

   (подпись)                                      (Ф.И.О.)