Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление информации из Реестра муниципальной собственности города Шимановска"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

             О предоставлении государственной услуги

       "Предоставление информации из Реестра муниципальной

                 собственности города Шимановска"

В целях _________________________________________________________________

               (указывается цель получения информации из Реестра)

прошу предоставить муниципальную  услугу  "Предоставление  информации  из

Реестра собственности муниципального образования _______________________"

о_______________________________________________________________________.

    (полное наименование объекта, адрес по которому он расположен,

                 кадастровый номер, инвентарный номер)

                                            /--\      /--\          /--\

 Информацию прошу предоставить (V): почтой  |  |лично |  |  кол-во  |  |

                                            |  |      |  |   экз.   |  |

                                            \--/      \--/          \--/

Адрес для доставки почтой _______________________________________________

                         Анкета заявителя.

1	Ф.И.О. физического лица (либо его уполномоченного заявителя) /полное наименование юридического лица:
2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических лиц - наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/ для юридических лиц - свидетельства о государственной регистрации, ИНН, ОКПО:
3	Для физических лиц - адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира)/ для юридических лиц юридический или фактический адрес:
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, реквизиты документов, удостоверяющих личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан):
5	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя (наименование, номер и дата):
6	Контактный телефон:

     Приложение:

     1.    Копия  документа,  подтверждающего  оплату  за  предоставление

муниципальной услуги.

     2. Копия документа удостоверяющего личность (для физических лиц).

     3.  Копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица

     4.    Копии   документов,  подтверждающих  полномочия  представителя

физического или юридического лица и документов, удостоверяющих личность.

______________________________________________ __________________________

  Ф.И.О. физического лица/ должность, полное   (подпись заявителя (М.П.))

       наименование юридического лица,

            Ф.И.О. руководителя)