Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 18 февраля 2016 г. N 56 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к регламенту(с изменениями от 18 февраля 2016 г.)

                                       В ГКУ АО - УСЗН по городу (району)

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       дата рождения ____________________

                                       паспорт серия _____ номер ________

                                       выдан ____________________________

                                       от _______________________________

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       номер контактного телефона _______

                                       __________________________________

                             Заявление

          о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия,  имя,  отчество)

даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации,  обработку  моих персональных данных в ___________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

субсидии  в целях предоставления ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, обратившегося за предоставлением субсидии)

Подтверждаю свое согласие на направление ГКУ АО - УСЗН запросов в органы,

организации, участвующие в  предоставлении субсидии,  в  целях  получения

сведений, необходимых для предоставления субсидии,  а  также на  проверку

достоверности представленных мною сведений о доходах.

Предупрежден(а) о том, что несу ответственность за достоверность

представленных сведений и документов.

ФИО _______________________ Подпись ______________ Дата _________________