Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Шимановска Амурской области от 23 декабря 2015 г. N 2192 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 23 декабря 2015 г.)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                  Паспорт: серия ________ N______________

                                  выдан ________________________________,

                                  дата выдачи ___________________________

                                  Место регистрации _____________________

                                  _______________________________________

                            СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   и   в   связи   с   предоставлением

муниципальной услуги "Выдача  (продление)  разрешения  на  строительство,

реконструкцию  объекта   капитального  строительства,  расположенного  на

территории муниципального образования  город  Шимановск",  даю  согласие:

администрации г. Шимановска расположенному по  адресу:  город  Шимановск,

улица   Красноармейская,  дом 29,  на  автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно  совершение   действий,    предусмотренных    пунктом 3   статьи 3

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", со   сведениями,   находящимися  в  распоряжении  муниципального

образования города  Шимановска  на  предоставлении  муниципальной  услуги

"Выдача (продление) разрешения на  строительство,  реконструкцию  объекта

капитального строительства, расположенного на  территории  муниципального

образования город Шимановск" и необходимыми в соответствии с нормативными

правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Настоящее согласие действительно со дня  его  подписания  и  до  дня  его

отзыва в письменной форме.

____________________________ _____________________________

     (подпись)                   (расшифровка подписи)

"______" _______________________ 20____ г.