Приложение N 2. Заявление об однократном бесплатном предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства в собственность

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, а также земельных участков
государственная собственность на которые не разграничена
для индивидуального жилищного строительства"

                                                      Мэру города Тынды

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                  (адрес проживания)

                                        ИНН _____________________________

                                        телефон _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    об однократном бесплатном предоставлении земельного участка для

        индивидуального жилищного строительства в собственность

     В соответствии с  Земельным  кодексом Российской Федерации,  Законом

Амурской области  от 10.02.2015 N 489-ОЗ "О  бесплатном  предоставлении в

собственность,   граждан  земельных  участков   на  территории   Амурской

области",  прошу    бесплатно   предоставить   земельный    участок   для

индивидуального жилищного строительства на основании ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (указать основание для бесплатного предоставления)

                        Сведения о составе семьи

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

 К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

По электронной почте ____________________________________________________

По телефону _____________________________________________________________

По адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 201 __ г. _________________ _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование)  КУМИ  своих  персональных  данных,  указанных в настоящем

заявлении, для целей предоставления муниципальной услуги.

Заявитель: ______________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность представителя заявителя) (подпись)

"____" _________________ г.  М.П.